内視鏡センター（胃カメラ）のご予約

すべて必須項目となっておりますので、入力漏れの無いようお願い致します。

※健診での胃カメラの予約はこちらではできません。病院までお問い合わせください。

問診票
内視鏡を受ける理由をお聞かせください。	症状あり症状なし(検診・定期検査) その他
症状ありと答えた方	腹痛むかつき食欲低下便秘下痢体重減少その他
内視鏡検査(胃・大腸) を受けたことがありますか？	はいいいえ
「はい」と答えた方内視鏡の検査時・検査後に具合が悪くなったことがありますか？ (冷や汗・吐き気・めまい・動悸・尿がでにくい・そのほか)	はいいいえ
今までに薬で気分が悪くなったり、嘔吐・下痢・蕁麻疹などのアレルギー症状をおこしたことがありますか？「はい」と答えた方で薬品名がおわかりになればお書きください。	はいいいえ薬品名
現在どこかの医療機関で治療をうけていますか？	はいいいえ
「はい」と答えた方治療を受けている病気は何ですか？	高血圧糖尿病脳血管障害心臓病不整脈その他
血が止まりにくくなる薬を飲んでいますか？例（バイアスピリン・パナルジン・小児用バファリン・プラビックス・プレタール・ワーファリン・プラザキサ・エリキュース・イグザレルト・リクシアナなど）	はいいいえ
妊娠されていますか？または授乳中ですか？	はいいいえ